○和歌山県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例施行規則
　　　　　　　　　　平成20年４月１日規則第２号
　　　　　　　　改正
　　　　　　　　　　　　平成22年４月１日規則第４号
　　　　　　　　　　　　平成22年６月１日規則第７号
　　　　　　　　　　　　平成23年４月１日規則第３号
　　　　　　　　　　　　平成24年１月12日規則第１号
　　　　　　　　　　　　平成25年５月２日規則第２号
　　　　　　　　　　　　平成27年４月１日規則第４号
　　　　　　　　　　　　平成27年８月31日規則第５号
　　　　　　　　　　　　平成27年11月17日規則第６号
　　　　　　　　　　　　平成27年11月17日規則第８号
　　　　　　　　　　　　平成28年３月17日規則第２号
　　　　　　　　　　　　平成28年７月25日規則第５号
　　　　　　　　　　　　平成29年２月16日規則第４号
　　　和歌山県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例施行規則
目次
　第１章　総則（第１条）
　第２章　被保険者（第２条―第11条）
　第３章　後期高齢者医療給付（第12条―第26条）
　第４章　保険料（第27条―第35条）
　第５章　雑則（第36条）
　付則
　　　第１章　総則
　（趣旨）
第１条　この規則は、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号。以下「法」
　という。）、高齢者の医療の確保に関する法律施行令（平成19年政令第318号。以下「
　政令」という。）、高齢者の医療の確保に関する法律施行規則（平成19年厚生労働省令
　第129号。以下「省令」という。）及び和歌山県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医
　療に関する条例（平成19年和歌山県後期高齢者医療広域連合条例第29号。以下「条例」
　という。）の施行に関し、必要な事項を定めるところによる。
　　　第２章　被保険者
　（障害認定の申請）
第２条　省令第８条及び第25条の規定による障害認定に関する申請書は、後期高齢者医療
　障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書（様式第１号）とする。
２　広域連合長は、前項の規定による申請書を受理し、審査を行った結果、政令で定める
　障害の状態にないことを確認したときは、当該被保険者に対し後期高齢者医療障害認定
　申請却下通知書（様式第２号）により通知するものとする。
３　広域連合長は、第１項の規定による資格喪失届書を受理したときは、後期高齢者医療
　資格喪失証明書（様式第３号）を交付するものとする。
　（被保険者に関する届書）
第３条　省令第10条、第11条、第22条から第24条及び第26条までの規定による被保険者資
　格の取得、変更及び喪失に関する届書は、後期高齢者医療被保険者資格取得（変更・喪
　失）届出書（様式第４号）とする。
　（病院等に入院、入所又は入居中の者に関する届書）
第４条　省令第12条の規定による病院等に入院、入所又は入居中の者に関する届書は、後
　期高齢者医療住所地特例（適用・変更・終了）届出書（様式第５号）とする。
　（被保険者証の返還通知）
第５条　省令第15条第１項の規定による被保険者証の返還を求める通知書は、後期高齢者
　医療被保険者証の返還通知書（様式第６号）とする。
　（特別の事情に関する届書）
第６条　省令第16条及び第73条の規定による届書は、特別の事情に関する届出書（様式第
　７号）とする。
２　省令第17条の２の規定による原爆一般疾病医療費の支給等に関する届書の様式は、原
　爆一般疾病医療費の支給等に関する届書（様式第７号の２）によるものとする。
　（被保険者証等の再交付申請）
第７条　省令第19条第１項の規定による被保険者証、省令第21条の規定による被保険者資
　格証明書、省令第62条第８項の規定による特定疾病療養受療証及び省令第67条第６項の
　規定による限度額適用・標準負担額減額認定証の再交付申請書は、後期高齢者医療再交
　付申請書（様式第８号）とする。
　（被保険者証等の更新）
第８条　省令第20条第１項の規定による被保険者証及び省令第21条の規定による被保険者
　資格証明書（以下「被保険者証等」という。）の更新は、原則として１年ごとに行う。
２　被保険者証等の更新時期は、８月１日とする。
３　特別の事由により前２項の規定により難いときは、次条の規定による検認によって有
　効期間を延長し、又は繰り上げて更新することができる。この場合において、被保険者
　証等の有効期限は、当該被保険者証等に記載した期限とする。
　（被保険者証等の検認）
第９条　被保険者証等の検認は、広域連合長が必要と認めたときに、その都度行うものと
　する。
２　検認は、被保険者証等に検認印による表示をして行う。
　（認定証明書の申請）
第10条　省令第26条の規定による転出の届出に際して、法第99条第２項に規定する被保険
　者又は法第50条第１項第２号の規定による障害認定若しくは省令第62条第４項の規定に
　よる特定疾病認定の証明書の交付を受けようとする者は、後期高齢者医療認定証明書交
　付申請書（様式第９号）を広域連合長に提出しなければならない。
２　広域連合長は、前項の規定による申請書を受理したときは、高齢者の医療の確保に関
　する法律による認定証明書（様式第10号）を交付するものとする。
　（負担区分等証明書の申請）
第11条　省令第26条の規定による転出の届出に際して、負担区分等の証明書の交付を受け
　ようとする者は、後期高齢者医療負担区分等証明書交付申請書（様式第11号）を広域連
　合長に提出しなければならない。
２　広域連合長は、前項の規定による申請書を受理したときは、後期高齢者医療負担区分
　等証明書（様式第12号）を交付するものとする。
　　　第３章　後期高齢者医療給付
　（基準収入額適用申請）
第12条　省令第32条の規定による基準収入額適用申請書は、後期高齢者医療基準収入額適
　用申請書（様式第13号）とする。
２　広域連合長は、前項の申請書の提出があった場合において、審査の上、政令第７条第
　３項に規定する要件に該当すると認めたときは、一部負担金の割合を１割と記載した被
　保険者証を当該被保険者に交付し、同項に規定する要件に該当しないと認めたときは、
　後期高齢者医療基準収入額適用申請却下通知書（様式第14号）により当該被保険者に対
　し通知するものとする。
　（一部負担金減免等の申請）
第13条　省令第33条第２項の規定による申請書は、後期高齢者医療一部負担金減免及び徴
　収猶予申請書（様式第15号）とする。
２　広域連合長は、前項の申請書の提出があった場合において、審査の上、省令第33条第
　１項に規定する要件に該当すると認めたときは、後期高齢者医療一部負担金減免及び徴
　収猶予決定通知書（様式第16号）により被保険者に通知し、同項に規定する要件に該当
　しないと認めたときは、後期高齢者医療一部負担金減免及び徴収猶予却下通知書（様式
　第17号）により、当該被保険者に通知するものとする。
　（一部負担金減免等証明書の交付）
第14条　省令第33条第３項に規定する一部負担金減免等証明書は、後期高齢者医療一部負
　担金減額証明書（様式第18号）、後期高齢者医療一部負担金免除証明書（様式第19号）、
　又は後期高齢者医療一部負担金徴収猶予証明書（様式第20号）とする。
　（食事療養標準負担額差額及び生活療養標準負担額差額の支給申請）
第15条　次の各号に掲げる申請書は、後期高齢者医療食事療養差額支給申請書（様式第21
　号）とする。
　(１)　省令第37条第２項の規定による標準負担額差額の支給
　(２)　省令第42条第２項の規定による生活療養標準負担額差額の支給
　（高額療養費の支給申請）
第16条　省令第70条第１項の規定による高額療養費の支給申請書は、後期高齢者医療高額
　療養費支給申請書（様式第22号）とする。
　（高額介護合算療養費の支給申請等）
第16条の２　省令第71条の９第１項の規定による高額介護合算療養費の支給に係る申請書
　は、高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（様式第22号の２）
　とする。
第16条の３　省令第71条の10第１項の規定による高額介護合算療養費の支給に係る申請書
　は、高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書とする。
２　省令第71条の10第２項に規定する証明書は、自己負担額証明書（様式第22号の３）と
　する。
　（葬祭費の支給申請）
第17条　被保険者の葬祭を行う者は、条例第２条の規定により葬祭費の支給を受けようと
　するときは、後期高齢者医療葬祭費支給申請書（様式第23号）を広域連合長に提出しな
　ければならない。
　（柔道整復師及びはり、きゅう、あんま・マッサージの施術に係る療養費の支給申請）
第18条　省令第47条第１項の規定による柔道整復師及びはり、きゅう、あんま・マッサー
　ジの施術に係る療養費の支給に関する申請書は、次の各号に定める。
　(１)　はり、きゅう及びあんま・マッサージの施術に係る療養費の支給　療養費支給申
　　請書（はり・きゅう用）（様式第24号）及び療養費支給申請書（あんま・マッサージ
　　用）（様式第25号）とする。
　(２)　社会保険事務局長及び県知事に受領委任の取扱いに係る登録を行っている柔道整
　　復師又は和歌山社会保険事務局長及び和歌山県知事から受領委任の承諾を受けている
　　柔道整復師の施術に係る療養費の支給　柔道整復師の施術に係る療養費について（平
　　成22年５月24日保発0524第２号厚生労働省保険局長通知）に定める協定書又は受領委
　　任の取扱規定による。
　（その他療養費等の支給申請）
第19条　次の各号に掲げる申請書は、後期高齢者医療療養費支給申請書（様式第26号）と
　する。
　(１)　省令第47条第１項のうち、前条に定めるもの以外の療養費の支給
　(２)　省令第54条第１項の規定による特別療養費の支給
　(３)　省令第60条第１項の規定による移送費の支給
２　海外において診療を受けたときの療養費の支給を受けようとするときは、診療内容明
　細書（様式第27号）及び領収明細書（様式第28号）並びに調査に関する同意書（様式第
　28号の２）を提出しなければならない。
　（一部負担金等の還付申請）
第19条の２　第14条に規定する証明書の交付を受けた者が、やむを得ない事情等により減
　免等の適用前の一部負担金相当額を支払った場合において還付を受けようとするときは、
　後期高齢者医療一部負担金等還付申請書（様式第26号の２）に領収書を添えて広域連合
　長に提出しなければならない。
　（支給等の決定）
第20条　広域連合長は、第15条から第19条までに規定する申請書（第16条の２及び第16条
　の３第１項に規定する申請書を除く。）を受理したときは、速やかに支給又は却下を決
　定し、次の各号に掲げる通知書により当該被保険者等に対し通知するものとする。
　(１)　支給決定を行った場合　後期高齢者医療給付支給決定通知書（様式第29号）
　(２)　却下の決定を行った場合　後期高齢者医療給付支給申請却下通知書（様式第30号）
２　広域連合長は、第16条の２及び第16条の３第１項に規定する申請書を受理したときは、
　速やかに支給、不支給又は却下を決定し、次の各号に掲げる通知書により当該被保険者
　に対し通知するものとする。
　(１)　支給の決定を行った場合　後期高齢者医療給付支給決定通知書
　(２)　不支給の決定を行った場合　高額介護合算療養費等不支給決定通知書（様式第29
　　号の２）
　(３)　却下の決定を行った場合　後期高齢者医療給付支給申請却下通知書
３　広域連合長は、第19条の２に規定する申請書を受理したときは、速やかに支給又は却
　下を決定し、次の各号に掲げる通知書により当該被保険者に対し通知するものとする。
　(１)　支給の決定を行った場合　後期高齢者医療給付支給決定通知書（様式第29号の３）
　(２)　却下の決定を行った場合　後期高齢者医療給付支給申請却下通知書
　（第三者の行為による被害の届出）
第21条　省令第46条に規定する第三者行為に関する届出は、第三者行為による傷病届（様
　式第31号）とする。
　（特定疾病の認定申請）
第22条　省令第62条第１項の規定による特定疾病の認定に関する申請書は、後期高齢者医
　療特定疾病認定申請書（様式第32号）とし、特定疾病療養に関する医師の意見書（様式
　第33号）その他当該疾病にかかっていることを明らかにすることができる書類を添付さ
　せるものとする。
２　広域連合長は、前項の規定による申請があったときは、審査の上、認定の可否を決定
　し、後期高齢者医療特定疾病療養受療証を交付し、又は後期高齢者医療特定疾病認定申
　請却下通知書（様式第34号）により当該被保険者に通知するものとする。
３　前項の規定により、後期高齢者医療特定疾病療養受療証を交付した場合は、後期高齢
　者医療特定疾病療養受療証交付簿（様式第35号）に記載し、管理するものとする。
　（限度額適用・標準負担額減額の認定申請）
第23条　省令第67条第１項の規定による限度額適用・標準負担額減額の認定に関する申請
　は、後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書（様式第36号）により申請
　を受理し、承認する場合は、後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証（以下
　「減額認定証」という。）を交付し、却下する場合は後期高齢者医療限度額適用・標準
　負担額減額認定申請却下通知書（様式第37号）により当該被保険者に通知するものとす
　る。
２　前項の規定により、減額認定証を交付した場合は、後期高齢者医療限度額適用・標準
　負担額減額認定証交付簿（様式第38号）に記載し、管理するものとする。
３　広域連合長は、被保険者に対し限度額適用・標準負担額減額認定証の返還を求めるに
　当たっては、あらかじめ、後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証の返還通
　知書（様式第39号）により当該被保険者に通知するものとする。
　（減額認定証の更新）
第24条　省令第67条第６項の規定による減額認定証の更新は、１年ごとに行う。
２　減額認定証の更新時期は、特段の事由がある場合を除き、毎年８月１日とする。
　（後期高齢者医療給付の一時差止通知）
第25条　広域連合長は、法第92条第１項又は第２項の規定により後期高齢者医療給付の全
　部又は一部の支払を一時差し止めることを決定したときは、後期高齢者医療給付の特別
　療養費一時差止通知（様式第40号）により当該被保険者に対し通知するものとする。
　（一時差止に係る後期高齢者医療給付額からの滞納保険料額の控除通知）
第26条　省令第75条の規定による後期高齢者医療給付の一時差止に係る保険料の控除の通
　知書は、後期高齢者医療保険料控除通知書（様式第41号）とする。
　　　第４章　保険料
　（保険料の額の通知）
第27条　条例第18条の規定による保険料の額が定まったときの通知書は、後期高齢者医療
　保険料額決定通知書（様式第42号）又は後期高齢者医療仮徴収額決定通知書（様式第43
　号）とする。
２　条例第18条の規定による保険料の額の変更があったときの通知書は、後期高齢者医療
　保険料額変更決定通知書（様式第44号）又は後期高齢者医療保険料仮徴収額変更決定通
　知書（様式第45号）とする。
　（保険料の徴収猶予の申請）
第28条　条例第19条の規定による被保険者の保険料の徴収猶予申請書は、後期高齢者医療
　保険料徴収猶予申請書（様式第46号）とする。
２　広域連合長は、前項の申請があったときは、審査の上、その結果を申請者に対し後期
　高齢者医療保険料徴収猶予決定・却下通知書（様式第47号）により通知するものとする。
３　条例第19条第１項第１号に係る理由により同条第２項に規定する保険料の徴収猶予の
　申請ができる期限は、当該損害を被った日の属する月の翌月初日から１年を経過する日
　までとする。
　（保険料の減免の申請）
第29条　条例第20条の規定による被保険者の保険料の減免の申請書は、後期高齢者医療保
　険料減免申請書（様式第48号）とする。
２　広域連合長は、前項の申請があったときは、審査の上、その結果を申請者に対し後期
　高齢者医療保険料減免決定通知書（様式第49号）又は後期高齢者医療保険料減免却下通
　知書（様式第50号）により通知するものとする。
３　条例第19条第１項第１号に係る理由により条例第20条第２項に規定する保険料の減免
　の申請ができる期限は、当該損害を被った日の属する月の翌月初日から１年を経過する
　日までとする。
　（保険料の徴収猶予等の取消）
第30条　広域連合長は、条例第19条第１項の規定により保険料の徴収猶予を受けていた者
　について、徴収猶予を取り消す場合は、後期高齢者医療保険料徴収猶予取消通知書（様
　式第51号）により通知するものとする。
２　広域連合長は、条例第20条第１項の規定により保険料の減免を受けていた者について、
　減免を取り消す場合は、後期高齢者医療保険料減免取消通知書（様式第52号）により通
　知するものとする。
３　条例第19条又は第20条の規定による徴収猶予又は減免の理由が消滅した場合の申告書
　の様式については、後期高齢者医療保険料減免・徴収猶予理由消滅申告書（様式第53号）
　とする。
　（保険料の還付）
第31条　和歌山県後期高齢者医療広域連合規約（平成19年和歌山県後期高齢者医療広域連
　合規約第１号）第２条に規定する関係市町村（以下「関係市町村」という。）の長が、
　法第110条において準用する介護保険法（平成９年法第123号）第139条第２項に規定す
　る保険料を還付した場合は、広域連合長に当該保険料の過誤納付に関する報告をするも
　のとする。
２　広域連合長は、当該還付金（還付加算金を含む。）が当該年度前に賦課し徴収したも
　のに係るものである場合は、当該市町村に当該還付金相当額を補てんするものとする。
３　前２項の規定は、普通徴収に係る還付の場合にも適用するものとする。
　（保険料の充当）
第32条　前条第１項の規定は、関係市町村の長が、法第110条において準用する介護保険
　法第139条第３項に規定する保険料を充当した場合において準用する。
２　前項の規定は、普通徴収に係る充当の場合にも適用するものとする。
　（保険料の徴収猶予及び減免の基準）
第33条　条例第19条の規定により保険料を徴収猶予する場合及び第20条の規定により保険
　料を減免する場合は、別に定める。
　（申告書）
第34条　条例第21条の規定による申告書は、後期高齢者医療簡易申告書（様式第54号）と
　する。
　（滞納処分）
第35条　広域連合長は、保険料を除く徴収金について、地方税法の例により処分する場合
　は、同法の滞納処分の場合における徴税吏員の事務に相当する事務を広域連合事務局の
　職員に委任する。
２　前項の規定により委任を受けた職員は、その身分を証明する徴収職員証（様式第55号）
　を携帯し、関係人の請求があるときは、これを提示しなければならない。
　　　第５章　雑則
　（その他）
第36条　この規則に定めるもののほか、必要な事項は、広域連合長が別に定める。
　　　付　則
　（施行期日）
１　この規則は、平成20年４月１日から施行する。
　（平成20年度における被保険者証更新の特例）
２　平成20年度における被保険者証の更新は、第８条第１項の規定にかかわらず、負担区
　分変更に伴うものを除き、これを実施しない。
　　　附　則（平成22年４月１日規則第４号）
　この規則は、平成22年４月１日から施行する。
　　　附　則（平成22年６月１日規則第７号）
　この規則は、平成22年６月１日から施行する。
　　　附　則（平成23年４月１日規則第３号）
　この規則は、平成23年４月１日から施行する。
　　　附　則（平成24年１月12日規則第１号）
　この規則は、公布の日から施行し、改正後の第19条の２及び第20条第３項の規定は、平
成23年11月以後の診療分に係る一部負担金等の還付申請について適用する。
　　　附　則（平成25年５月２日規則第２号）
　（施行期日）
１　この規則は、公布の日から施行し、平成25年５月１日以後の施術に係る申請から適用
　する。
　（経過措置）
２　この規則の施行の際、この規則による改正前の和歌山県後期高齢者医療広域連合後期
　高齢者医療に関する条例施行規則様式第24号及び様式第25号による用紙で、現に残存す
　るものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
　　　附　則（平成27年４月１日規則第４号）
　この規則は、平成27年４月１日から施行する。
　　　附　則（平成27年８月31日規則第５号）
　この規則は、平成27年10月１日から施行する。
　　　附　則（平成27年11月17日規則第６号）
　この規則は、公布の日から施行し、平成27年10月１日から適用する。
　　　附　則（平成27年11月17日規則第８号）
　この規則は、平成27年12月１日から施行する。
　　　附　則（平成28年３月17日規則第２号）
　（施行期日）
１　この条例は、平成28年４月１日から施行する。
　（経過措置の原則）
２　和歌山県後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）の処分その他の行為
　又は不作為についての不服申立てであって、この規則の施行前にされた広域連合の処分
　その他の行為又はこの規則の施行前にされた申請に係る広域連合の不作為に係るものに
　ついては、なお従前の例による。
　　　附　則（平成28年７月25日規則第５号）
　この規則は、公布の日から施行し、平成28年４月１日から適用する。
　　　附　則（平成29年２月16日規則第４号）
　この規則は、平成29年４月１日から施行する。
様式第１号

様式第２号

様式第３号

様式第４号

様式第５号

様式第６号

様式第７号

様式第７号の２


様式第８号

様式第９号

様式第10号

様式第11号

様式第12号

様式第13号

様式第14号

様式第15号

様式第16号

様式第17号

様式第18号

様式第19号

様式第20号

様式第21号

様式第22号

様式第22号の２

様式第22号の３

様式第23号

様式第24号

様式第25号

様式第26号

様式第26号の２

様式第27号

様式第28号


様式第28号の２

様式第29号

様式第29号の２

様式第29号の３

様式第30号

様式第31号

様式第32号

様式第33号

様式第34号

様式第35号

様式第36号

様式第37号

様式第38号

様式第39号

様式第40号

様式第41号

様式第42号
様式第42号
様式第42号



様式第43号
様式第43号
様式第43号



様式第44号
様式第44号
様式第44号



様式第45号
様式第45号
様式第45号



様式第46号

様式第47号

様式第48号

様式第49号

様式第50号

様式第51号

様式第52号

様式第53号

様式第54号

様式第55号