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ホーム > 各種様式・資料 > 各種申請様式 > 資格に関する申請書等

資格に関する申請書等

後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書／様式第1号
後期高齢者医療被保険者資格取得（変更・喪失）届出書／様式第4号
後期高齢者医療住所地特例（適用・変更・終了）届出書／様式第5号
原爆一般疾病医療費の支給等に関する届書／様式第7号の2
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書／様式第8号
後期高齢者医療再交付申請書／様式第8号の4
後期高齢者医療認定証明書交付申請書／様式第9号
後期高齢者医療負担区分等証明書交付申請書／様式第11号
後期高齢者医療基準収入額適用申請書／様式第13号
後期高齢者医療一部負担金減免及び徴収猶予申請書／様式第15号
後期高齢者医療一部負担金等還付申請書／様式第26号の2
後期高齢者医療特定疾病認定申請書／様式第32号
特定疾病療養に関する医師の意見書／様式第33号
後期高齢者医療長期入院日数届書／様式第36号

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〒640-8137 和歌山市吹上二丁目1番22号　日赤会館9階

TEL.073-428-6688 / FAX.073-428-6677

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