和歌山県後期高齢者医療広域連合

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各種様式・資料

ホーム > 各種様式・資料 > 各種申請様式 > 資格に関する申請書等

資格に関する申請書等

  • 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書/様式第1号
  • 後期高齢者医療被保険者資格取得(変更・喪失)届出書/様式第4号
  • 後期高齢者医療住所地特例(適用・変更・終了)届出書/様式第5号
  • 原爆一般疾病医療費の支給等に関する届書/様式第7号の2
  • 後期高齢者医療再交付申請書/様式第8号
  • 後期高齢者医療認定証明書交付申請書/様式第9号
  • 後期高齢者医療負担区分等証明書交付申請書/様式第11号
  • 後期高齢者医療基準収入額適用申請書/様式第13号
  • 後期高齢者医療一部負担金減免及び徴収猶予申請書/様式第15号
  • 後期高齢者医療一部負担金等還付申請書/様式第26号の2
  • 後期高齢者医療特定疾病認定申請書/様式第32号
  • 特定疾病療養に関する医師の意見書/様式第33号
  • 後期高齢者医療限度額適用認定申請書/様式第35号の2
  • ​後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書兼入院日数届書/様式第36号
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各種申請様式

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  • 給付に関する申請書等
  • 保険料に関する申請書等
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〒640-8137 和歌山市吹上二丁目1番22号 日赤会館9階

TEL.073-428-6688 / FAX.073-428-6677

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