和歌山県後期高齢者医療広域連合

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各種様式・資料

ホーム > 各種様式・資料 > 各種申請様式 > 給付に関する申請書等

給付に関する申請書等

  • 後期高齢者医療食事療養差額支給申請書/様式第21号
  • 後期高齢者医療高額療養費支給申請書/様式第22号
  • 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書/様式第22号の2
  • 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書/様式第22号の4
  • 後期高齢者医療葬祭費支給申請書/様式第23号
  • 後期高齢者医療療養費支給申請書/様式第26号
  • 診療内容明細書(Attending Physician's Statement)/様式第27号
  • 領収明細書(Itemized receipt)/様式第28号
  • 調査に関わる同意書/様式第28号の2
  • 交通事故や第三者か傷害を受けた時の書類はこちらから
≪ 資格に関する申請書等  |  保険料に関する申請書等 ≫

各種申請様式

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  • 給付に関する申請書等
  • 保険料に関する申請書等
  • その他

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〒640-8137 和歌山市吹上二丁目1番22号 日赤会館9階

TEL.073-428-6688 / FAX.073-428-6677

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